Фтизиатр на дом

Благодаря высокому уровняю жизни и вакцинации в экономически развитых странах заболеваемость туберкулезом была практически полностью побеждена. Однако в России проблема туберкулеза до сих пор остается актуальной. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала выявление и лечение туберкулезной инфекции краеугольным камнем усилий по ликвидации туберкулеза на планете к 2030 году. Ежегодно от туберкулеза умирает более 74 000 детей во всем мире. Контакт со взрослым, больным открытой формой легочного туберкулеза увеличивает смертность на 70% у детей в возрасте до 5 лет. Факторами риска заражения детей являются молодой возраст, рождение в стране с высокой заболеваемостью, ВИЧ-инфекция и длительный тесный контакт с заболевшим. Сопутствующими факторами риска являются курение, недоедание и положительный результат анализа мазка мокроты на туберкулез. Поскольку дети в большинстве случаев считаются незаразными, бессимптомное течение туберкулеза нередко игнорируется. Вот почему в 2013 г. Всемирная организация здравоохранения разработала дорожную карту, направленную на достижение к 2025 г. нулевой смертности от детского туберкулеза.

Врачи, которые занимаются профилактикой, диагностикой и лечением туберкулеза называются фтизиатрами. Детьми и подростками занимаются детские фтизиатры, которые хорошо знакомы с особенностями возникновения и течения заболевания у детей. Симптомы детского туберкулеза неспецифичны, и до 50% детей могут иметь бессимптомную легочную инфекцию на ранней стадии развития туберкулеза. Ежегодно более чем у 25 000 детей в мире развивается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, дети являются важными эпидемиологическими «маркерами» передачи туберкулеза в сообществах.

В медицинском центре Аква-Доктор детского фтизиатра всегда можно вызвать на дом для консультации. Туберкулез, даже в бессимптомной, латентной форме является серьезной угрозой здоровью ребенка, которую нельзя игнорировать.

---

Что такое туберкулез?

Активный туберкулез отличается большим количеством туберкулезных бацилл, чем латентный туберкулез, и служит источником инфекции при контактов. Туберкулез передается воздушно-капельным путем с капельками диаметром 1–5 мкм, содержащим от одной до десяти туберкулезных бацилл.

Латентный туберкулез определяется как состояние стойкого иммунного ответа на ранее приобретенные антигены микобактерий туберкулеза без признаков клинически проявляющегося активного туберкулеза. Это состояние, при котором дети инфицированы микобактериями туберкулеза без каких-либо клинических симптомов, отклонений на рентгенограммах или микробиологических признаков.  Он поражает около трети населения земного шара и около 80% населения России. Примерно у 10% людей с латентной формой туберкулеза в течение жизни развивается активное заболевание, причем у большинства оно развивается в течение первых пяти лет после первоначального заражения.

Маленькие дети особенно подвержены риску прогрессирования активного заболевания с высоким риском диссеминированного туберкулеза (милиарный туберкулез и менингит). Период наибольшего риска приходится на первый год после первичной инфекции.  Поскольку большинство детей, инфицированных туберкулезом, были инфицированы недавно, профилактика и раннее лечение детской передачи туберкулеза являются важной частью ликвидации туберкулеза.

---

Какие симптомы могут говорить о возможности туберкулеза у ребенка?

Медицинский осмотр врачом фтизиатром и изучение анамнеза поможет выявить следующие симптомы туберкулеза:

• кашель, продолжающийся более 2 недель
• кровохарканье
• лихорадка
• ночная потливость
• необъяснимая потеря веса/плохой рост, вялость и усталость

Физикальное обследование врачом проводится с особым вниманием к исключению респираторной патологии, значительной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии (увеличению печени и селезенки) и аномалий кожи и скелета.

---

Какими лабораторными исследованиями выявляется туберкулез?

Латентная форма туберкулеза у детей диагностируется путем выявления клеточно-опосредованной, отсроченной гиперчувствительности к микобактерии туберкулеза с помощью кожной туберкулиновой пробы или анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Интерпретация реакции туберкулиновой пробы или IGRA основана на вероятности заражения ребенка туберкулезом, а также на вероятности прогрессирования заболевания в случае заражения. Риск истинной туберкулезной инфекции, а не неспецифической сенсибилизации нетуберкулезными микобактериями или бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) вакцинация оценивается индивидуально с учетом вероятности того, что ребенок был подвержен риску заражения туберкулезом.

Оба теста имеют несовершенную чувствительность и не могут быть использованы для исключения латентной туберкулезной инфекции. Ложноотрицательные результаты могут быть получены в тех случаях, когда тестирование проводилось вскоре после заражения. Анализ IGRA у детей в возрасте до пяти лет с большей вероятностью даст неопределенные результаты, чем в более старшем возрасте. Поэтому туберкулиновая проба (проба Манту) остается рекомендуемым исследованием для диагностики латентной туберкулезной инфекции. Тесты IGRA (Quantiferon Gold in tube™ и TSpot test™) являются хорошей альтернативой при исследовании детей, вацинированных БЦЖ, потому что они не дают ложноположительных результатов при тестировании, особенно если  вакцинация была проведена после первого года жизни. Чувствительность тестов может быть снижена у очень маленьких детей и у детей с ослабленным иммунитетом, особенно у детей с Т-клеточным иммунодефицитом, таким как ВИЧ.

Всем детям с сомнительными или положительными результатами проб на туберкулез проводится рентгенография грудной клетки, чтобы выявить рентгенографические признаки изменений в легких, указывающие на активный туберкулез.

Также при наличии клинических или рентгенологических признаков текущей или предыдущей туберкулезной инфекции проводится анализ аспиратов мокроты из дыхательных путей или содержимого желудка. Аспираты желудка забираются в стационаре, а аспираты из носоглотки  могут быть собраны в амбулаторных условиях.

---

Вакцинация против туберкулеза

Ключевой стратегией профилактики туберкулеза среди детей является вакцинация. Вакцинация БЦЖ снижает риск инфицирования M.tuberculosis и прогрессирования заболевания с более чем 70-процентной эффективностью против тяжелых форм заболевания у детей раннего возраста.

---

Какое лечение латентной формы туберкулеза у детей проводит врач фтизиатр?

Риск развития активной формы заболевания туберкулезом может быть снижен путем лечения латентной туберкулезной инфекции. Предпочтительным лечением является трехмесячный прием изониазида с рифампицином. Также возможна шестимесячная монотерапия изониазидом.  У детей с ослабленным иммунитетом комбинированную терапию изониазидом и рифампицином следует продлить до четырех месяцев. Монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев  рассматривается в первую очередь у детей с хроническими заболеваниями, при которых возможны потенциальные лекарственные взаимодействия с рифампицином, например, при антиретровирусной терапии ВИЧ. Пиридоксин добавляют детям, находящимся на грудном вскармливании, ВИЧ-инфицированным или страдающим от недоедания детям, чтобы снизить риск развития невропатии. В случае резистентности или при непереносимости изониазида следует применять рифампицин в течение четырех месяцев.

Основным побочным эффектом этого лечения является гепатотоксичность, хотя у детей этот риск значительно ниже, чем у взрослых. Важные симптомы токсичности препарата должны быть объяснены родителям врачом-фтизиатром до получения согласия на начало лечения.